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健保のしくみ

医療費負担額と給付金

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医療費総額
健康保険負担額7割
(未就学児は8割)
自己負担額3割
(未就学児は2割)

病気やケガのため保険証を使って医療機関で治療を受けると、医療機関の窓口ではかかった医療費・薬剤費の一部(一部負担金という)を支払うだけで、健康保険法で定められた医療をすべて利用できる仕組みになっています。
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皆さんに還付される高額療養費や付加給付金の支払時期が早くても診療月の3か月後になるのは、このように医療費の請求が診療報酬支払基金を経由して健康保険組合に届くようになっているからです。

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医療費総額
健康保険負担額7割
(未就学児は8割)
自己負担3割
高額療養費 自己負担限度額

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医療機関の窓口で支払う自己負担額が高額になったときに、皆さんの負担を軽くするために一定額(三菱電機 EL-C15007AN LED照明器具 LED高天井用ベースライト(GTシリーズ) 一般形)を超えた額が支給されます。これを「高額療養費」といいます。

高額療養費の算定は受診月の1日から末日までの1か月にかかった医療費が対象となります。
そのほか、1人ごと、各医療機関ごと(ナウセニ 手作りウールフェルト室内履きスリッパ Original Collection ティッカレッド 23 cm)に行われます。
(入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除きます。)

 

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当健康保険組合では独自の給付制度(付加給付)で、更に皆さんの負担を軽減します。
自己負担額(入院、外来+調剤別)が25,000円を超えたときは、その超えた額が健康保険組合から支給されます。これを「付加給付金(一部負担還元金など)」といいます。

支給方法

医療費が高額になった際に支給される給付金(高額療養費・付加給付金)は、医療機関からの診療報酬請求書(レセプト)をもとに健康保険組合が計算し、自動的に支払いますので申請は不要です。※1
支払いの時期はおおよそ診療月の3か月後になります。

※1 給付金は事業主を経由し給与口座に支給します。
任意継続の方は資格取得申請書に記載された口座に振り込みます。

未就学児の給付金(高額療養費・付加金)について

現在、全国の市区町村で乳幼児(子ども)医療費助成制度が設けられており、医療機関での自己負担額(2割負担)が軽減、もしくは無料となっていることから、原則として高額療養費や家族療養費付加金等払戻金は自動払しないことにしています。

未就学児で医療機関の窓口で自己負担(2割)していて負担額が21,000円を超える場合
  • 各市区町村規定の所得制限等により、医療費助成の対象外となっている
    ⇒医療費助成の対象外である証明書「乳幼児(子ども)医療助成制度対象外証明」※2を提出してください。

    ※2 「乳幼児(子ども)医療助成制度対象外証明」については、これに代わる市区町村からの通知文書(不該当通知等)の写しを添付することにより証明書欄の記載と同等とします。

  • 居住している都道府県以外の医療機関で受診した等の理由で医療証が使用できなかった
    ⇒健康保険組合まで連絡してください。

これらの手続きをしていただくことで、給付金の自動給付の対象となります。

義務教育就学児や傷病の内容により各市区町村の医療助成を受けている可能性がある方については、別途健康保険組合から被保険者宛に調査票を送付して、個別に確認させていただきます。

【注】当健康保険組合では一定額以上の自己負担に対して、高額療養費、一部負担還元金・家族療養費付加金を自動払方式で支給しております。
これらの保険給付と公費負担医療助成との重複給付を避けるため、医療機関から提出される診療報酬明細書(レセプト)と、市区町村等から送付されてくる公費負担医療助成制度の通知書等のチェックに努めていますが、同制度が多岐に渡るため、漏れなく処理することが困難です。
そのため、市区町村等からの医療費助成と健康保険組合からの給付金が重複していることが判明した場合は、後日給付金を返納していただくことになります。

法定自己負担限度額(70歳未満)

被保険者の標準報酬月額による区分 サンドビック コロミル360チップ(350) 4330 360R-28 07M-PH 4330【5個】
(高額支給回数が12か月に3回以下) 多数該当(高額支給回数が12か月に4回以上)
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
53万円~83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
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28万円未満 57,600円
非課税世帯 35,400円 2021 ゼロ・スパイク バイターライト Boa スパイクレスシューズ SHG150 (BK)ブラック 【 ゴルフシューズ | ブリヂストン 】

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医療機関での窓口支払を自己負担限度額までにしたいとき(70歳未満の方)

医療費が高額になることが見込まれる場合は、保険証とともに事前に申請すると交付される「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、医療機関での支払の時点で負担額を(法定自己負担限度額までに)抑えることができます。
急な入院で限度額適用認定証の交付申請が間に合わなかった場合や、提示し忘れた場合については、通常の負担額を支払後に健康保険組合から高額療養費が自動払されますので、最終的な自己負担額は変わりません。

限度額認定証の交付手続きはこちら

【注】70歳以上の高齢者で、現役並み所得を除く一般の方は「高齢受給者証」を提示することにより、同様の取扱いを受けることができます。

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法定自己負担限度額表に当てはめると、「ウ」の区分が適用されます。

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高額療養費:150,000円(医療費の3割)-82,430円(法定自己負担限度額)=67,570円

注意

  • 入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。
  • 限度額の適用は同一月、同一医療機関等での受診が対象です。 ただし、入院・外来(医科)・外来(歯科)は分けてそれぞれ計算します。
  • 市区町村民税非課税世帯の方は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出いただく必要がありますので、健康保険組合まで問合せてください。

高額療養費および付加給付金の計算方法

※3 給付控除額とは健康保険組合で定めている、被保険者の方に負担していただく限度額のことです。
当健康保険組合では同一の医療機関で入院・外来ごとに1人1か月につき25,000円と定めています。

【注】入院時食事療養費は高額療養費の計算には含まれません。

高額療養費および付加給付金の計算例(70歳未満 標準報酬月額50万円の場合)

【特例】自己負担が更に減額される場合

高額多数該当の場合の高額療養費

医療機関にかかって12か月の間に同一世帯で3回以上高額療養費が支給された場合は、4回目からは標準報酬月額に応じた多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
(入院時食事療養および入院時生活療養費の標準負担額は給付の対象にはなりません)

多数該当法定自己負担限度額(12か月に4回以上)
被保険者の標準報酬月額による区分 法定自己負担限度額
83万円以上 トラスコ中山 逆英字刻印セット 2.5mm SKC-25 返品種別B
53万円~83万円未満 93,000円
28万円~53万円未満 44,400円
28万円未満
非課税世帯 24,600円
  現役並み所得者
(70歳以上)
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世帯で合算する合算高額療養費

一世帯で1人、1か月、1医療機関(レセプト1件)につき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が合算高額療養費として払戻しされます。
更に当健康保険組合では法定自己負担限度額に対し、1件につき25,000円(当健康保険組合の自己負担限度額)を控除した額が合算高額療養費付加金として払戻しされます。
(他の法令で公費負担される場合は除きます。)

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同一人物が1か月に複数の医療機関で診療を受けた場合も、各医療機関での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

特定疾病で療養中のとき

長期にわたって高額な医療費が必要となる以下の疾病(特定疾病)については、健康保険組合に申請することにより交付される「特定疾病療養受療証」を医療機関窓口へ提示することで、窓口での負担は医療機関ごと(入院・通院)または薬局ごとに自己負担限度額(10,000円※4)までとなります。

※4 人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全で70歳未満の標準報酬月額が53万円以上の場合は20,000円になります。

対象となる特定疾病

  • 人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全
  • 血友病
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る)

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医療費負担額を計算する単位

  • 診療月ごと
    診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。
  • 受診者ごと
    受診した1人1人で計算します。各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の「世帯で合算する合算高額療養費」を参照してください。
  • 各医療機関ごと
    受診した医療機関ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の「世帯で合算する合算高額療養費」を参照してください。
  • 入院と外来
    入院と外来は分けて計算します。また入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の計算の対象になりません。
  • 歯科
    同じ医療機関の各診療科と歯科は分けて計算します。